<별지 서식>

연구관련 부정행위 제보서

1. 제보자 인적사항

성 명		소속
연락처(전화)		이메일

※ 익명 제보도 가능하나, 제보에 대한 조사 진행 및 결과 등의 회신을 위하여 연락처/이메일을 기재하여 주시기 바랍니다.

2. 연구관련 부정행위자 관련 사항

성 명		해당 항목 체크
소속 및 직위		연구윤리 관련		연구비 관련

3. 관련 연구과제명 또는 논문명 :

4. 연구관련 부정행위 내용(육하원칙에 의거, 구체적으로 명시할 것)

- 연구과제명, 논문명, 구체적인 연구부정행위 등이 포함된 증거 제시
관련 근거 자료	※ 증빙자료 첨부

위의 제보 내용은 사실임을 확인합니다.

년     월     일

제보자 :              (인)

전북대학교 산학협력단 연구윤리감사실장 귀하